Сегодня очень много спекуляций на тему иммунологии. Даже на приеме у врача-стоматолога пациенты часто спрашивают: «Что бы пропить для иммунитета?»
На стоматологических факультетах различных университетов иммунологию как отдельную дисциплину не изучают. Поэтому очень полезным будет поговорить с врачом-иммунологом о том, что стоматологам нужно знать об иммунитете, когда и какие препараты назначать, чтобы соблюсти главный принцип медицины — не навредить.
Виктор Иванович Литус, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической и лабораторной иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика, ведущий врач-аллерголог клиники EURODERM, считает, что препараты нельзя назначать без детального изучения состояния иммунной системы пациента. Ведь иммунитет — это сложная саморегулируемая система, на которую не всегда нужно влиять, несмотря на требования пациента.
Наталья Юнакова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика, врач-терапевт «Клиники эстетической стоматологии Мирославы Дрогомирецкой», от H-Clinic задала Виктору Ивановичу интересующие стоматологов вопросы.
h.: Виктор Иванович, как понять, что иммунная система человека не справляется, и ей нужна в помощь?
В. Л.: Иммунитет — это система, которая постоянно учится, совершенствуется. С самого рождения человека она разрабатывает алгоритмы ответов на разные вещества, раздражители или изменения в организме. Чем старше становится человек, тем хуже иммунная система учится — она стареет и начинает использовать уже имеющиеся алгоритмы.
Естественно, когда вы тщательно собираете анамнез пациента, то для себя уже можете отметить, что, например, пациент часто болеет, основное заболевание дает частые рецидивы, имеются жалобы на быструю утомляемость и потерю концентрации внимания. В таком случае его обязательно следует направить на консультацию к специалистам общего профиля. Врачи всегда должны помнить, что на пациента нужно смотреть комплексно. Мы должны быть в определенной степени психологами, чтобы четко понимать и дифференцировать состояние пациента. Иммунологи часто слышат жалобы просто на жизнь, жизненные обстоятельства, с которыми пациенты связывают ухудшение здоровья в целом. Это не является для нас поводом назначать лечение препаратами. Показания для вмешательства и назначения лечения — это иммунограмма и клинические проявления того или иного процесса.
h.: В каких случаях необходимо назначать иммунологическое исследование?
В. Л.: Иммунологические исследования используются в различных областях медицины, многие врачи сотрудничают с иммунологами. Стоматологи — в меньшей степени, но и они не являются исключением. Иммунологические исследования необходимы для определения состояния иммунной системы на этапе обращения пациента. Сегодня благодаря исследованиям на молекулярном уровне повысилась надежность диагностической информации, связанной с оценкой развития воспалительных и аутоиммунных процессов. Это, в свою очередь, дает возможность повысить эффективность лечения. На основе этих данных можно планировать индивидуальное лечение, осуществлять персональный подход к каждому пациенту.
Иммунологическое исследование необходимо в следующих случаях: если инфекционная патология повторяется через определенный промежуток времени; инфекционное заболевание лечится долго, общепринятые методы лечения оказываются неэффективными, возникает аллергическая реакция, которой ранее не наблюдалось; перед операционным вмешательством; если послеоперационный период протекает долго и с осложнениями.
h.: Может ли врач-стоматолог каким-либо образом влиять на иммунитет?
В. Л.: Стоматолог может корректировать так называемые «локальные» функциональные нарушения иммунной системы в ротовой полости. Для этого можно применять препараты, специально разработанные для рассасывания в полости рта. Стоматолог также может пропагандировать и разъяснять социальное значение вакцинации, которая предупреждает распространение эпидемий.
h.: Виктор Иванович, может ли врач-стоматолог назначать иммунотропные препараты? Если да, то в каких случаях и чем при этом следует руководствоваться?
В. Л.: Да, может, в частности, в случае герпетической инфекции, при частых рецидивах кандидозной инфекции в ротовой полости. Благодаря этому повысится не только эффективность этиотропной терапии, но и функциональная активность иммунной системы. Конечно, если у стоматолога есть какие-либо сомнения в отношении выбора препарата, необходимо проконсультироваться с клиническим иммунологом.
h.: Один из самых распространенных вопросов у стоматологов: есть ли разница между иммунокорректором и иммуномодулятором. Какой термин более правильный?
В. Л.: Я считаю, что этот вопрос сложен для понимания без базовых знаний в области иммунологии, но попробую объяснить. Единой общепринятой классификации иммунотропных препаратов не существует. Препараты, оказывающие воздействие на иммунную систему, объединяют в одну большую группу иммуномодуляторов. Уже среди них выделяют иммуностимуляторы, иммунодепрессанты и иммунокорректоры.
Термин «модуляция» означает изменение состояния иммунной системы в любом направлении. В зависимости от характера этих изменений иммуномодулятор можно отнести либо к стимуляторам, либо к депрессантам, либо к корректорам. Итак, к иммуномодуляторам относятся лекарства с прямой иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах изменяют функции иммунной системы.
Группу иммунокорректоров составляют фармакологические иммунотропные препараты, нормализующие конкретное нарушение в иммунной системе: различные компоненты Т-клеточного звена иммунитета, гуморального иммунитета, фагоцитоза или комплемента. Другими словами, они снижают излишне повышенные показатели и повышают низкие. Поэтому иммунокорректорами на 100% можно считать только те препараты, которые применяют в заместительной иммунотерапии для компенсации недостатка определенных веществ.
h.: Расскажите, пожалуйста, про адаптогены, чем они отличаются от иммуномодуляторов?
В. Л.: Адаптогенами называют препараты преимущественно растительного происхождения, которые оказывают общее тонизирующее действие на функции ЦНС, эндокринную регуляцию, обменные процессы, способствуют повышению биохимической и функциональной адаптации организма к неблагоприятным воздействиями и повышают его сопротивляемость этим факторам. Адаптогены предотвращают истощение гипофиз-надпочечниковой системы во время стресса. В целом они производят мягкое стимулирующее действие, повышая физическую и умственную работоспособность, ослабляя утомляемость, снижая симптомы астении и нарушения аппетита.
h.: В каких случаях следует рекомендовать адаптогены, а в каких — иммуномодуляторы?
В. Л.: Главной мишенью иммуномодуляторов являются функциональные нарушения иммунной системы, проявляющиеся в виде частых рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний всех локализаций и любой этиологии, которые плохо поддаются лечению. Существует четыре основных принципа применения иммуномодуляторов.
Во-первых, их можно назначать в комплексной терапии вместе с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами.
Во-вторых, иммуномодуляторы, влияющие на продукцию эндогенного интерферона, можно применять для профилактики или лечения вирусных инфекций.
В-третьих, иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с не выявленными путем лабораторных исследований нарушениями иммунного статуса. То есть основанием для назначения препарата является клиническая картина.
И четвертый принцип — иммуномодуляторы можно применять в качестве монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности, в случае неполного выздоровления после перенесенного острого инфекционного заболевания.
Таким образом, снижение любого параметра иммунитета, выявленное при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не является основанием назначать ему иммуномодулирующую терапию.
Адаптогены, наоборот, назначают, прежде всего, для повышения работоспособности здоровых людей, как средство профилактики заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза, а также в период реконвалесценции, то есть как общеукрепляющее средство.
h.: Виктор Иванович, как при назначении лекарства учитывать индивидуальную чувствительность пациента к тому или иному препарату?
В. Л.: Проведение лабораторного анализа на чувствительность клеток пациента к иммунотропным препаратам не всегда оправдано. В пробирке клетки не всегда реагируют на препараты так, как это происходит в целостном организме. Реализация ожидаемого действия иммуномодулятора зависит от фазы течения воспалительного процесса и состояния активности клеток мишеней иммуномодулятора. Одного магического иммуномодулятора, который бы решал все проблемы пациента, не существует.
h.: На какие показатели иммунограммы должны обращать внимание стоматологи?
В. Л.: Все показатели иммунограммы нужно сравнивать с референтными значениями, получаемыми из лаборатории, с учетом методов, используемых для исследований.
Чтобы оценить местный иммунитет, следует обратить внимание на уровень лизоцима, как неспецифического фактора защиты, и концентрацию секреторного IgA.
Во время иммунологического исследования периферической крови оценивают состояние Т- и В-систем, а именно: содержание Т-лимфоцитов (CD3 +) и их субпопуляций; Т-хелперов (CD4 +), Т-киллеров (CD16 +) и Т-супрессоров (CD8 +), иммунорегуляторный индекс — соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров; количество В-лимфоцитов (CD22 +), уровень циркулирующих иммунных комплексов.
Необходимо также исследовать состояние специфических факторов защиты — содержание сывороточных антител к пародонтопатогенным бактериям: Аctinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella melanogenica, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Actimomycetus viscosus, Veillonella parvula.
Патогенные микроорганизмы микробной биопленки и пародонтальных карманов вызывают сенсибилизацию тканей пародонта. Думаю, что значение микробной биопленки в развитии заболеваний тканей пародонта вам хорошо известно. Во время этих процессов происходит усиление альтерации тканей, которое может привести к образованию тканевых аутоантител. На них иммунная система реагирует по-разному. В одних случаях развивается защитный иммунный ответ, который сохраняется до тех пор, пока не нарушится функциональное состояние Т- и В-лимфоцитов. В других случаях, по мере истощения Т-супрессоров в результате хронического воздействия аутоантигенов, активируется иммунный ответ на антигены, что и обусловливает клиническую выраженность симптомов заболевания.
За гуморальный иммунный ответ ответственны лимфоциты. Некоторые из них при первом контакте с антигеном трансформируются в плазматические клетки и начинают вырабатывать специфические для этого антигена иммуноглобулины (Ig). Врач-стоматолог должен ориентироваться в значении и показателях трех классов иммуноглобулинов, а именно — IgG, IgM, SIgA.
IgG активирует систему комплемента и связывается с некоторыми антигенами поверхности клеток, вследствие чего эти клетки становятся более доступными для фагоцитоза.
IgM способен нейтрализовать чужеродные частицы, вызывать агглютинацию и лизис клеток.
SIgA замедляет прикрепление бактерий к эпителию полости рта и предотвращает проникновение микроорганизмов в ткани.
h.: В последние годы в стоматологической практике все чаще встречаются пациенты с гипосаливацией. Расскажите о значении слюны с иммунологической точки зрения.
В. Л.: Основным гуморальным фактором местной антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротовой полости являются IgA-антитела, в частности секреторные (SIgA). Источниками SIgA слюны являются плазматические клетки малых и больших слюнных желез и собственно слизистой оболочки ротовой полости. Биологическая роль SIgA разнообразна. SIgA ингибирует связывание микроорганизмов с поверхностью эпителиальных клеток слизистой оболочки ротовой полости, предотвращая их проникновение вглубь тканей. Он также ингибирует прикрепление грибов и вирусов к поверхности эпителия. SIgA слюны может изменять метаболизм бактерий, ограничивать образование колоний, снижать вирулентность возбудителей инфекционных процессов. Нарушение барьерной функции SIgA может быть причиной многих аллергических заболеваний, развития клеточных иммунных реакций с повреждением слизистой оболочки.
SIgA слюны, являясь основным компонентом «первой линии защиты», имеет также важное значение в регуляции нормальной микрофлоры ротовой полости, ее расселении и поступлении в ткани. Недостаточность SIgA слюны может привести к нарушению соотношения между микрофлорой ротовой полости, особенно ее условно-патогенными формами, и макроорганизмом. Это проявляется в виде увеличения количества микроорганизмов, усиления их агрессивных качеств и появления форм, которые редко или вообще не встречаются у здоровых людей.
Количество IgG и особенно IgM в слюне незначительно, зато в десневой жидкости они вместе с сывороточным IgA представляют всю массу иммуноглобулинов, соответствуя примерно такой же их концентрации в сыворотке крови.
Большое количество IgG, IgM, комплемента, нейтрофилов лейкоцитов в зубо-десневой борозде образует стойкую защиту от инвазии микроорганизмов в этой области. Любой разлад в этой системе защиты способствует количественным и качественным изменениям микробной биопленки с последующим развитием воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.
h.: Виктор Иванович, напоследок, какие советы Вы могли бы дать стоматологам, которые более подробно интересуются иммунологическими процессами в организме? Где можно найти информацию, чтобы ориентироваться в такой сложной и интересной науке, как иммунология?
В. Л.: Клиническую иммунологию изучают в течение всей жизни, читая статьи в рецензируемых журналах с impact factor. В основном, это англоязычные издания. Посещайте конференции, на которых мы можем задавать друг другу вопросы. Одна из фундаментальных книг — «Микробиология и иммунология для стоматологов» авторов Ричарда Дж. Ламонта, Мерилин С. Лантц, Роберта А. Берне, Дональда Дж. Лебланта, 2016 года издания. Думаю, для тех, кто интересуется, она послужит хорошим началом.
Я буду рад, если мои ответы станут полезны читателям. Иммунология — сложная наука, поэтому мы всегда рядом. Вы направляете пациентов к нам на консультацию, а мы также не забываем о стоматологах. Комплексный подход и здоровье пациента — это главное.